Ficha de Inscrição Caminhada

                                                          

DADOS DO(A) CAMINHANTE:

NOME DO(A) CAMINHANTE: ________________________________________________________________

ENDEREÇO COMPLETO: ____________________________________________________________________

Nº:_______CIDADE:_______________________________________CEP:_______________ESTADO:_______COMPLEMENTO:__________________________

TELEFONES;

Residencial: ___________________Comercial: ______________Celular:______________

Email: _________________________________________

FILIAÇÃO:_____________________________________ e _________________________________________

DATA NASCIMENTO: ____/____/______ LOCAL: _______________________________ ESTADO _______

RG Nº__________________________________    ÓRGÃO EMISSOR:___________________

CPF Nº _________________________     ESTADO CIVIL: __________________________________________

TIPO SANGUINEO: __________________________________

SOFRE DE ALGUMA ENFERMIDADE?_____________

QUAL? ____________________________________________________________________________________

EM CASO DE ACIDENTE, INDIQUE A PESSOA DE CONTATO:

NOME:__________________________________________________________________

ENDEREÇO COMPLETO/TELEFONE:_____________________________________________________

GRAU DE PARENTESCO: ___________________________________________________

DECLARO QUE TODAS ESTAS INFORMAÇÕES FORAM PRESTADAS LIVRE E FRANCAMENTE E SUBMETO-ME À SUA COMPLEMENTAÇÃO E COMPROVAÇÃO FUTURAS.

Balneário Camboriú(SC) :__________________________________

                                           

                                               ____________________________________

                                                    Assinatura do(a)  Caminhante